保险拒赔两年前体检报告(保险如实告知义务两年)

在保险界一直有这么一个传说:带病投保无所谓,熬过两年肯定赔。

这里的“两年”说的是《保险法》中最常用到、也最说不清道不明、为人所不解的“两年不可抗辩条款”。对于一些急于促成交易的保险代理人来说,他们坚定不移地相信着这个传说,并“指导”客户:有病史最好瞒一瞒,只要熬过两年,革命就胜利了。

两年不可抗辩条款真的是万能的吗?它能成为带病投保的免死金牌吗?

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市民来电:甲状腺有结节 有代理人让我“别告知”

3月3日,成都市民魏女士通过“315爆料台”给本报爆料。魏女士表示,今年过完春节后,她咨询了多家保险公司,想为自己投保医疗险与重大疾病保险。但不同公司代理人在面对她已有病史时,给出了完全不同的建议,让她非常困惑。

据了解,魏女士今年29岁,根据近三年的体检报告,她存在甲状腺结节、肺间质病变,以及乳腺增生等健康问题。她告诉记者,在咨询投保过程中,每家保险公司的代理人都向其了解了近两三年的体检结果,但给出的建议却大相径庭——有两家保险公司的代理人表示,她所存在的健康问题必须如实告知公司,甲状腺问题是保险公司非常重视的,需要申请核保,有可能会被拒保。如果不如实告知,将来可能会在理赔时遇到麻烦。

但还有两家公司的代理人却委婉的表示可以不告知,“都是小问题”,只要日常注意监控,定期复查,一般不会发生重大病变。其中一位代理人还表示,“只要合同生效后两年,保险公司肯定赔你。”

“我很疑惑,也很担心”,魏女士表示,代理人们不同的处理方式让她迟迟不敢做出投保决定:到底要不要如实告知?合同生效两年后,带病投保万一需要理赔了,真的就能获赔吗?她该怎么做才能保障自己购买的保险能在将来顺利获得理赔?

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代理人说的“过两年就认” 背后是“两年不可抗辩条款”

很多保险从业人员在与客户沟通沟通投保注意事项时,专门“好心”提醒客户,带病投保可以不如实告知,只要合同生效了两年,保险公司就不能拒赔了。

为什么会有“过两年就认”这个说法?成都商报记者在咨询了众多保险公司后了解到,这背后是对《保险法》中“两年不可抗辩”条款的严重误读。

2009年10月1日,我国新修订的《保险法》正式生效。这次《保险法》的修改,重要一条便是加入“两年不可抗辩”条款。记者了解到,不可抗辩条款又称不可争议条款,根据《保险法》的解释,其基本内容是人寿保险合同生效满一定时期(一般为两年)之后,就成为无可争议的文件,保险人不能再主张保险合同无效。

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某人寿保险公司四川分公司核保部门相关负责人帮助我们简单的将这一条款归纳为三点:1、投保人有义务如实告知自己的健康情况;2、由于投保人故意或过失,合同成立2年内,保险公司有权解除合同和拒赔;3、合同成立2年后,保险公司不得以未如实告知而解决合同,或拒绝赔偿。

实际理赔认定复杂 别迷信“熬过两年”

正是因为《保险法》有两年不可抗辩条款,对部分做业务“打擦边球”的保险代理人来说,这条保险法规是客户可以选择带病投保的免死金牌,也是他们促成交易、避免客户因核保通不过损失成交的“好办法”。然而这种“ 好心”实质上是销售误导,对被保险人而言,存在着极大的理赔风险。

某国有人寿保险公司相关负责人表示,虽然从条款本身来看,“熬过两年就认”的传说好像有一定的真实性。但放在实际理赔中,绝不会如此简单。“因为保险公司在实际核赔时,对“不可抗辩条款”的认定有考量很多因素,例如《保险法》中关于“投保人如实告知义务”这一重要前提是否满足,以及发生的保险事故的性质。而这些考量因素也是法律上予以支持的。”

该人士解释,在保险合同的交易中,如实告知是保险最大诚信原则的体现,也是认定保险合同是否能真实生效至关重要的前提条件。我国《保险法》第十六条也明确规定,“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”

而保险事故的性质更是认定“不可抗辩条款”是否有效的重要因素。某保险公司理赔负责人坦言,客户若隐瞒病史投保,即便合同生效两年,至少存在三种情况是确定不赔的。

一种是投保前已经患了重疾,两年后申请理赔,这种情况骗保痕迹太过明显,且明显不符合“保险合同生效后,首次确诊为重疾,才满足理赔条件”的合同约定。

第二种是投保前未如实告知,两年内发生重疾,拖到两年后再理赔。

第三种是投保前,被保人未如实告知医疗记录A,患了重疾B申请理赔,若A和B之间存在着明显的发病相关性,例如之前患有甲状腺结节未如实告知,两年后确诊甲状腺癌,那么大概率上,这种存在发病相关性的理赔申请,一旦被查实也会被驳回。

此外,两年不可抗辩条款主要针对重疾险、终身寿险等长期健康险,而常见的医疗险、百万医疗险、意外险等一年期短险,则不满足“合同生效两年”的基本条件,不适用于这一条款。因此,购买医疗险更别心存侥幸,一定要如实告知。

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